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Please answer all questions to the best of your ability. Reporting Instructions HYPERLINK \l "Reporting" : Please report any child/young person aged 4-15 years inclusive (i.e. 4-15.9 years) meeting the case definition criteria below for the first time in the last month. Case Definition HYPERLINK \l "Casedefinition" : BOTH the following criteria (1 and 2) should be fulfilled. See Appendix A for detailed diagnostic criteria: A strong cross-gender identification for e" 6 months a) Distress or unhappiness with his/her biological sex OR b) Stated desire to be or belief that he/she is or should be the other sex Section A: Reporter Details 1.1 Date of completion of questionnaire:1.2Department of clinician completing the questionnaire: 1.3Hospital name:1.4Telephone number:1.5Email:1.6Has the patient been referred to/from another unit/centre? Yes No If yes:Please name unit/centre: SHAPE \* MERGEFORMAT Section B: Case Details 2.1 NHS/CHI No.: 2.2Hospital No.: 2.3First part of postcode:Town of current residence (if ROI):2.4Sex:YesNoDate of birth:2.5Ethnicity*:Specify if any ‘other’ background:*Please choose the correct ethnicity code from Appendix B Section C: Presenting Features 3.1Date of putative diagnosis (based on clinical presentation) leading to notification being made:3.2Age at onset of symptoms (years) : 3.3Which of the following symptoms had been present by the time of notification?:(Please tick Yes/No/Not Known)SymptomYesNoNot knownAge at onset (years):Distress or unhappiness with his/her biological sex (Examples: Stated dislike of/aversion to 1o or 2o sexual characteristics; self-inflicted injury to 1o or 2o sexual characteristics; request for physical intervention to alter their physical sexual characteristics to those of the other sex)Stated desire to be or belief that he/she is or should be the other sexIn children aged < 12 years:In boys, preference for cross-dressing or simulating female attire; in girls, insistence on wearing only stereotypical masculine clothingStrong preferences for cross-sex roles in make-believe play or fantasies of being the other sexIntense desire to participate in the stereotypical games and pastimes of the other sexStrong preference for playmates of the other sexIn adolescents aged e" 12 years:Frequent passing as the other sex (adopts clothing, hairstyle of the other sex)Desire to live and be treated as the other sexBelief that their feelings and reactions are typical of the other sex3.4If known, what was the Tanner stage at diagnosis?*Tanner stage not known*Please choose and write in the correct stage from Appendix C Section D: Referral Source 4.1Who referred the child/young person to you ?:GPYesNoNot KnownPaediatricianYesNoNot KnownPsychiatristYesNoNot KnownOtherYesNoNot KnownIf other, please specify: Section E: Co-morbid Psychiatric History 5.1Is there another current psychiatric condition diagnosed in this child/young person?:Depressive disorderYesNoNot KnownAny anxiety disorder (incl. school phobia)YesNoNot KnownConduct or oppositional defiant disorderYesNoNot KnownEating disorder YesNoNot KnownObsessive compulsive disorderYesNoNot KnownAttention deficit hyperactivity disorderYesNoNot KnownAutistic spectrum disorder / AspergersYesNoNot Known If yes, diagnosed by whom? Any other mental disorder (please state):5.2Is there any previous history of self-harm or suicide attempt? YesNoNot KnownIf yes, please specify: Section F: Family and Social History 6.1Is the child/young person living with:A single parentYesNoNot KnownMarried or co-habiting parentsYesNoNot KnownSeparated/divorced parent (± new partner)YesNoNot KnownAdoptive parent(s)YesNoNot KnownLooked after by other family memberYesNoNot KnownLooked after by local authorityYesNoNot Known6.2Please provide the number and gender(s) of other siblings living with the child/young person:6.3Is there any history of:A psychiatric disorder in a parent (or other primary carer)YesNoNot KnownBeing a looked after childYesNoNot KnownAbuse requiring Social Services referral YesNoNot KnownBullying requiring school actionYesNoNot KnownReduced school attendance (<95%)YesNoNot KnownSuspension or expulsion from schoolYesNoNot KnownInvolvement with youth offending team or other forensic servicesYesNoNot Known6.4Where is the child schooled:Fully mainstream YesNoNot KnownFully special school YesNoNot KnownSpecial unit within a mainstream school (including pupil referral unit)YesNoNot KnownFully home schooledYesNoNot KnownOtherYesNoNot Known SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT Section G: Clinical Management 7.1Please indicate if any of the following steps have been taken:DischargeYesNoDateNo active treatment but continues in follow-upYesNoDateHormone evaluationYesNoDateRefer PaediatricianYesNoDateRefer Paediatric Endocrinologist YesNoDateInpatient Paediatric admissionYesNoDateRefer local CAMHS teamYesNoDateInpatient Psychiatric AdmissionYesNoDateRefer specialist GID serviceYesNoDate7.2If referred to a specialist GID service, please provide details: What were the findings? Thank you for taking the time to complete this Questionnaire Please print and return the completed form in the stamped addressed envelope to:Faye SweeneyResearch AssistantGeneral and Adolescent Paediatrics Unit, UCL Institute of Child Health, 30 Guilford St., London WC1N 3EH If you have any questions about the study please do not hesitate to contact the investigators by email / telephone:Telephone:020 7905 2190Email:f.sweeney@ich.ucl.ac.uk Appendix A: Detailed Diagnostic Criteria BOTH the following criteria (1 and 2) should be fulfilled: 1. A strong cross-gender identification for e" 6 months In children <12 years, this requires 2 or more of the following: In boys, preference for cross-dressing or simulating female attire; in girls, insistence on wearing only stereotypical masculine clothing; Strong preferences for cross-sex roles in make-believe play or fantasies of being the other sex; Intense desire to participate in the stereotypical games and pastimes of the other sex; Strong preference for playmates of the other sex. In adolescents ( 12 years, this requires 1 or more of the following: Frequent passing as the other sex (adopts clothing, hairstyle of the other sex) Desire to live and be treated as the other sex Belief that their feelings and reactions are typical of the other sex 2. a) Distress or unhappiness with his/her biological sex (e.g. aversion/self-inflicted injury to their primary or secondary sexual characteristics, request for physical intervention to alter their physical sexual characteristics to those of the other sex) OR b) Stated desire to be or belief that he/she is or should be the other sex Exclusions: GID cannot be diagnosed in children with known intersex conditions (disorders of sexual differentiation) SHAPE \* MERGEFORMAT SHAPE \* MERGEFORMAT CAPSS ID: BPSU Case Reference Number r SHAPE \* MERGEFORMAT Error! No property name supplied. SHAPE \* MERGEFORMAT Error! No property name supplied. SHAPE \* MERGEFORMAT Error! No property name supplied. Gender Identity Disorder Study, CAPSS questionnaire, Version 3, 23 August 2011 Page PAGE 1 of NUMPAGES 4 REC Ref.: 11/LO/1512 Appendix B: Coding for Ethnic Group (ONS 2001 for UK wide data collection) Ethnicity CodeAWhite1Any White backgroundBMixed2White and Black Caribbean3White and Black African4White and Asian5Any Other Mixed background, please write in section BCAsian or Asian British6Indian7Pakistani8Bangladeshi9Any Other Asian background, please write in section BDBlack or British Black10Caribbean11African12Any Other African background, please write in section BEChinese or other ethnic group13Chinese14Any Other, please write in section BFUnknown15Ethnicity not known Appendix C: Tanner staging of pubertal growth MalesTanner I:preadolescentTanner II:testicular enlargement and thinning of scrotal skinTanner III:penile enlargement and continued increase in testicular sizeTanner IV:further testicular/penile enlargement and appearance of pubic hairTanner V:adult testic012KQRS P Q R h i „ àÌµ¨ ’‡’xpeXE>62h$h¶jh$h¶UhŠòh$h¶%h$h¶6CJOJQJ^JaJnH tH hzDAh$h¶OJQJ^Jh÷qh$h¶OJQJh2ñh$h¶6h$h¶6OJQJ^JnH tH h$h¶5CJOJQJhÏ6h$h¶5CJOJQJ*h$_±h$h¶*h$h¶mHnHsH u,hù_ h$h¶5B*CJOJQJ^JaJphfÌ&h$h¶5B*CJOJQJ^JaJphfÌ>jh$h¶5B*CJOJQJU^JaJmHnHphfÌsH u012RS R ‹ ^ ` Ì ¨ ñìäÖÖÑÈÃÑÖÃµ“{$ Æ0ý„edð¤x¤*$^„ea$gd$h¶"$ &F Æ h0ýÐ„e„›þdð¤x¤*$^„e`„›þa$gd$h¶# Æ0ý„*$^„gd$h¶+gd$h¶„+]„+gd$h¶gd$h¶dð¤7$8$H$gd$h¶$a$gd$h¶gd$h¶ #$„¤¤P^„¤a$gd$h¶„ … † ‡ ˆ ‹ Z \ ^ ` ~ € À Â Ä Æ Ì Ö >¢¦¨ ôìÙìÕÅ²Å«—ÕìÕì„ìÕtdWdGthú}+h$h¶@ˆýÿOJQJ\^Jh$h¶@ˆýÿOJQJ\^JhQÛh$h¶@ˆýÿOJQJ\^JhQÛh$h¶5@ˆýÿOJQJ^J$jž h}Æh$h¶UmHnHtH u&h$h¶5B*CJOJQJ^JaJphfÌhQÛh$h¶%hQÛh$h¶B*^JaJmH phsH h$h¶B*^JaJmH phsH h$h¶$juh}Æh$h¶UmHnHtH ujh$h¶Ujh$h¶U DI|‰˜™›£¤¦¶¹¾ãäåæê# ' 8 < O P òâÞÎòÎòÎ¾Þ·Þ·¯Þž‘t\Už‘ž‘ž‘Uh}„h$h¶/htbHh$h¶CJOJQJ^JaJmHnHtH u8jÇhtbHh$h¶CJOJQJU^JaJmHnHtH uhtbHh$h¶CJOJQJ htbHh$h¶5B*OJQJph3fÿh$h¶B* phpÀhsnh$h¶h dh$h¶5@ˆýÿOJQJ^JhQÛh$h¶5@ˆýÿOJQJ^Jh$h¶htbHh$h¶5@ˆýÿOJQJ^Jh$h¶5@ˆýÿOJQJ^JDL™›¹¾ãåúØÇ¸ú³™Š} „+$If]„+gd$h¶„+¤x$If]„+gd$h¶$ Æ>„"„ÿÿ¤x$If]„"`„ÿÿa$gd$h¶*gd$h¶$ Æ0ý¤x*$a$gd$h¶$ Æ¤x¤x*$a$gd$h¶"$ &F Æ h0ýÐ„e„›þdð¤x¤*$^„e`„›þa$gd$h¶gd$h¶ åæê! 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